银屑病的诊断、传统治疗及臭氧治疗
一．概述
银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。
二．病因
有关本病的病因虽然进行过许多研究，但至今尚不十分清楚。目前认为，本病的发生不是单一的原因，可能涉及多方面。
1.遗传：相当一部分患者有家族性发病史，有的家族有明显的遗传倾向。一般认为有家族史者约占30%。发病率在不同人种差异很大。银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。本病患者的某些HLA抗原出现率显著增高。银屑病与其他疾病（如类风湿性关节炎，特应性皮炎等）遗传位点可能存在重叠。
2.感染：许多学者从体液免疫（抗链球菌组），细胞免疫（外周血及皮损T细胞）、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。在银屑病患者，金黄色葡萄球菌感染可使皮损加重，这与金葡菌外毒素的超抗原有关。本病的发生与病毒（如HIV病毒）和真菌（如马拉色菌）感染虽然有一定关系，但其确切机制尚未能最后证实。
3.免疫异常：大量研究证明银屑病是免疫介导的炎症性皮肤病，其发病与炎症细胞浸润和炎症因子有关。
4.内分泌因素：部分女性患者妊娠后皮损减轻甚至消失，分娩后加重。
5.其他：精神神经因素与银屑病的发病有一定关系。饮酒、吸烟、药物和精神紧张可能会诱发银屑病。
三．临床表现
1.寻常型银屑病：为最常见的一型，多急性发病。典型表现为边界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕。稍有浸润增厚。表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑易于刮脱，刮净后淡红发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见小出血点（Auspitz征）。皮损好发于头部、骶部和四肢伸侧面。部分患者自觉不同程度的瘙痒。
2.脓疱型银屑病：较少见，分泛发型和掌跖型。泛发性脓疱型银屑病是在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱，部分可融合成脓湖。全身均可发病。以四肢屈侧和皱褶部位多见，口腔黏膜可同时受累。急性发病或突然加重时常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞计数增多等全身症状。多呈周期性发作，在缓解期往往出现寻常型银屑病皮损。掌跖脓疱病皮损局限于手足，对称发生，一般状况良好，病情顽固，反复发作。
3.红皮病型银屑病：又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种严重的银屑病。常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快或突然停药所致。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高。
4.关节病型银屑病：又称银屑病性关节炎。银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指（趾）节间关节病变最具特征性。受累关节红肿疼痛，关节周围皮肤也常红肿。关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻。血液类风湿因子阴性。
四．检查
1.病理学检查：对牛皮癣患者进行皮肤活体细胞检查可以得出牛皮癣患者的皮损类型适合使用什么样的外用药物进行治疗。对临床表现不典型的患者进行皮损的组织病理学检查有助于确诊。
2.脏腑功能检查：对牛皮癣患者进行脏腑功能进行检查有利于根据患者的身体状况制定相应的治疗方案。B超有助于了解肝、肾等器官形态的变化；对心脏的问题可通过心电图、心脏彩超等来反映。
3.针对性的检查：对怀疑有肝脏损害者或应用影响肝功能的药物时要查肝功，并进行定期的复查；可能有肾脏受累者除了化验尿常规以外还应检查肾功和血液酸碱及电解质水平。
4.常规实验室检查：血常规包括血红蛋白含量和红细胞、白细胞、血小板计数；尿常规包括酸碱度、尿糖、蛋白质、各种细胞等；大便常规包括性状、细胞计数、潜血等。患者检查项目视需要而定。
5.X线检查：关节病型牛皮癣需要借助X线检查（透视、拍片等）明确关节损害的部位、类型、程度以及治疗后的反应和转归等。一般还常规进行胸部透视，以了解有无合并呼吸道的感染。
五．诊断
根据本病的临床表现，皮损特点，好发部位，季节性可诊断。
六．治疗
本病目前尚无特效疗法，但并非不治之症。适当的对症治疗可以控制症状。由于本病是一种慢性复发性疾病，不少患者需要长期医治，而各种疗法都有一定的不良反应。主要有联合疗法、交替疗法、序贯和间歇疗法等。
1.外用药：新发的面积不大的皮损，尽可能采用外用药。药物的浓度应由低至高。选用哪一种药，要结合药物本身的性质和患者的具体病情。
（1）维生素D3类似物：本类药包括卡泊三醇、他卡西醇等，用于斑块型银屑病疗效较好。卡泊三醇乳膏、软膏和（用于头部的）洗剂，每日外涂2次其通常在8周内显效，长期使用不会产生依赖性。此药与糖皮质激素或UVB联合使用可提高疗效。对有骨质疾病、钙代谢障碍和肾功能不全的患者应慎用，以免引起高血钙。
（2）糖皮质激素：外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常用的疗法。头部和掌跖部宜用强效激素，弱效激素适用于面部和间擦部。一般部位常用软膏和乳膏。头部则须用溶液（丙二醇）和凝胶剂。局部封包疗法可明显提高作用强度。
糖皮质激素对皮损的作用是暂时的。初期疗效显著，突然停药往往出现“反跳”现象。需要长期用药者宜采用间断疗法，即每2～3天涂1次。与其他药并用（如维生素D3类似物、维A酸类等），有利于巩固疗效和减少不良反应。
（3）蒽林：常用于慢性斑块型银屑病。可配成软膏、糊剂和石蜡剂。常用浓度为0.05%～1.0%，从低浓度开始，根据患者的耐受情况逐渐提高。勿用于面部和间擦部，注意保护正常皮肤。皮损通常在2～3周后开始消退。
（4）维A酸：凝胶和霜剂（0.05%～0.1%）每日外涂1或2次对银屑病有良效。因起效较慢，一般不作为一线药物单独使用。可与丙酸氯倍他索等糖皮质激素联合应用，皮损控制后继续应用他扎罗汀，逐渐停用糖皮质激素。孕妇，哺乳期及近期有生育要求妇女禁用。
（5）焦油类：常用的焦油包括煤焦油、松馏油、糠馏油和黑豆馏油等，配成5%浓度的软膏外用。煤焦油对于慢性稳定性银屑病，头皮银屑病和掌跖银屑病疗效较好。禁用于孕妇，脓疱型和红皮病型银屑病。现已有一些无色、无臭的煤焦油制剂，其效力接近粗制品。可溶性煤焦油可用于沐浴，煤焦油香波用于洗头。煤焦油醑剂用于涂搽，对头部银屑病治疗有效。
（6）免疫抑制剂等其他外用药：如他克莫司，匹美莫司外用治疗，封包治疗顽固性局限性银屑病。0.03%的喜树碱软膏，5%的水杨酸软膏等。
2.内用药
（1）甲氨蝶呤（MTX）：是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻止表皮细胞增殖时DNA合成，抑制细胞核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性，MTX是系统治疗银屑病的标准用药，但长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故在应用时需注意。MTX适用于红皮病型、关节病型。脓疱型、泛发性银屑病及其他常规治疗效果较差者。有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、白细胞计数减少，活动性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他严重疾病等疾病时避免使用。
（2）维A酸类：维A酸类药物可以调节表皮增殖和分化以及免疫功能等，用于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病，严重斑块状银屑病，单独服用或与其他疗法联合应用，有较满意的疗效。常用药物有阿维A酯，阿维A等维A酸类药主要副作用为致畸胎，研究证明停服阿维A酯2年仍在尿中测得阿维A酯，而部分阿维A可转化为阿维A酯，因此，育龄妇女停药后的2年之内应采取避孕措施：服药期间出现唇、眼、鼻黏膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高。肝脏损害等，但停药后可恢复。
（3）糖皮质激素：本类药不应常规系统用于银屑病，因为效果不大，且在停药后症状反而比原来还严重，甚至可诱发急性脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。但是，由于糖皮质激素具有“抗炎”作用，对红皮病型、关节病型和泛发性脓疱型银屑病，在用其他疗法（如MTX）无效或有禁忌的情况下，可以慎用。
（4）免疫疗法和生物制剂疗法：环孢素A，他克莫司，霉芬酸酯等免疫抑制剂目前应用于严重型银屑病有较好疗效。一些新型生物制剂，如细胞因子阻断剂依那西普应用是银屑病治疗的新进展，但其价格昂贵，存在不良反应，临床应用需进一步观察。
（5）抗生素：部分银屑病的发生和复发与细菌、真菌、病毒等微物感染有关，特别是急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染，这些病例可应用青霉素，头孢菌素类治疗，疗效良好。某些抗生素还具有免疫调节作用，如红霉素。部分患者皮脂溢出部位有马拉色菌大量繁殖，可应用酮康唑洗剂治疗。
3.物理疗法
可应用紫外线，光化学疗法（PUMA），宽谱中波紫外线（BB-UVB）疗法，窄谱中波紫外线（NB-UVB）疗法，水疗。
4.中医中药治疗
可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。
皮肤病的臭氧治疗
臭氧治疗经过近多年的发展和完善，目前已经成为某些代谢性、感染性、传染性、退行性和自身免疫性疾病的首选或辅助治疗方法。越来越多的患者已经从臭氧治疗中获益。多年的临床应用证实，臭氧临床应用的副作用远远低于一般的临床用药。
臭氧在治疗带状疱疹、银屑病、过敏性皮炎等疾病中具有显著疗效。
一．臭氧治疗皮肤病常用方法及治疗机理:
1.臭氧自体血治疗：
1）臭氧对红细胞作用：臭氧进入血液内能提高红细胞的代谢，激活糖的氧化旁路，增加红细胞内ATP含量，增加红细胞内2，3-DPG（2,3二磷酸甘油）含量，使血红蛋白氧和曲线右移，增加组织供氧效应。同时使细胞内CA2+下降，共同作用可以改善组织局部血液循环，增加氧供应，迅速产生止痛效果。刺激细胞内皮释放NO及PDGF等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用。
2）臭氧通过与体液反应产生过氧化氢，防御并杀死细菌及病毒。过氧化氢可穿透细菌和病毒的蛋白质膜，破坏膜保护，使细菌和病毒的脂质膜和蛋白质膜融合，导致细胞膜变硬易碎；还可穿过细胞膜，打开细菌及病毒的细胞核，并破坏病毒和细菌的DNA；通过它的强氧化作用断裂细胞膜来杀灭细菌及病毒。病毒为厌氧微生物，臭氧可以提供足够的活性氧，从而使病毒失去生存环境。
3）臭氧有明显的消炎止痛作用。抑制前列腺素合成，抑制缓激肽、白三烯及疼痛复合物的释放，抑制无髓损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用。
4）臭氧激活抗氧化酶和清除自由基作用：臭氧进入血液作为超氧化物能激活超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等抗氧化酶，起到“以毒攻毒”，刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的ROS，这一作用可以清除炎症过程中产生的自由基。
5）臭氧对免疫细胞作用：臭氧在一定浓度下具有免疫激活和调节作用，臭氧作用于全血，可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素（IFN-βγ)、白细胞介素（IL-1b、2、4、6、8、10）、肿瘤坏死因子(TNF-α)、粒细胞集落刺激因子和转移生长因子(TGF-β1)、白介素IL-6能促进抗体合成，αβ干扰素具有抗病毒活性，IL-2，TNF-α具有免疫调节作用，激活细胞活性T细胞、NK细胞及抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）；IL-10，TGF-B1具有抑制超强免疫。
2.局部注射臭氧：
臭氧局部注射治疗疼痛的机制尚不完全清楚，目前认为可能与以下机制有关：
1）臭氧可以抑制无髓伤害感受器，抑制前列腺素，缓解肽等内源性因子的释放并且通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统达到止痛效果。
2）促进内皮细胞释放NO，扩张血管，改善循环，消除局部无菌性炎症。
3）通过细针注射臭氧起到“化学针灸”作用，本作用为臭氧诱导产生H2O2引起的一系列化学反应。
4）可以使肌肉松弛，增加ATP的合成，CA的重摄取和水肿重吸收等作用增加肌肉的新陈代谢。
3.臭氧小自血：
臭氧小自血肌肉注射可以激发淋巴免疫，在肌肉注射24小时之内患者的IFNα,IFNβ,IL-4水平明显升高。
4.臭氧直肠注气：
1）生化效应：直肠注气法上调肝和肾酶的抗氧化反应
2）杀菌效应：提高肠道对脂多糖类的轻度吸收促进肝内淋巴细胞和枯否细胞活性（吞噬和清除大部分从肠道来的抗原微粒。他能吞噬和清除肝血窦中的细菌，异物和衰老的红细胞，并把血红蛋白分解成胆红素）此外，肝巨噬细胞也有处理抗原，诱导t细胞增殖，参与免疫调节的作用。
3）调节肠道细菌菌群平衡。
4）调节淋巴免疫：胃肠道区域将近占有全部免疫系统的40%，人体整个肠道表面积超过m2，每平方米大约有个免疫细胞，从而来调节人体的T细胞免疫，（溃疡性结肠炎以很低的TH-2急性应答相关，而克隆病则与过量TH-1应答为特征）。
直肠充入臭氧气体后，静脉氧分压明显升高，CO2分压明显下降，PH值略有增高局部和全身效应，诱导免疫应答。
5.臭氧油：
臭氧油是医用臭氧治疗用途的延伸，作为一种天然制备物，很多国家被广泛应用于治疗局部溃疡、细菌、真菌及寄生虫感染臭氧油其有效成分为臭氧化合物，使用时释放原子氧，具有强大氧化杀菌灭毒能力，作为长效、广谱、强力抗菌，杀灭病原体治愈疾病，促进病灶部位血液循环，加强新陈代谢，封闭伤口，加速伤口愈合，清除炎症反应，提高免疫功能。
1年，Sedhi检测了来自古巴的臭氧化太阳油，结果发现这种油对所有检测的微生物都有杀灭作用，抗炎、抗变态反应，杀灭细菌、微生物、病毒，免疫诱导，促进肉芽颗粒形成，皮损愈合，加速疤痕形成。
6.臭氧水：
臭氧化水局部外用可以控制渗出，减轻感染及改善皮肤局部代谢。
臭氧水用于急慢性浅表性溃疡，阴道炎，龟头炎、齿龈炎、带状疱疹、皮肤软组织感染等均取得良好效果。
7.臭氧气体套袋熏蒸：
因臭氧抗菌普广，抗菌性高，不良反应少，临床中已经逐渐替代抗生素作为感染性伤口的首要治疗方法。
臭氧套袋熏蒸可以起到杀菌，减少脓性分泌物，促进伤口愈合，利于肉芽生长
二。臭氧治疗银屑病的优势
1.臭氧自体血可以促进免疫因子释放，来达到免疫激活和调节作用。
2.避免免疫抑制剂或激素类药物带来的不良反应。
3.合适浓度内上调由Th2型细胞生成的细胞因子，（银屑病患者白激素-6，白介素-8明显升高）抑制疾病进程，重新平衡免疫应答。
4.促进表皮血液循环，改善皮肤营养供给。
5.臭氧直肠注气和臭氧小自血刺激机体T细胞免疫。
6.臭氧油皮损外用可以在皮肤皮肤表面形成致密的薄膜，阻止皮肤深层水分蒸发、角质层自身角化，软化角质层增加皮肤含水量，减少银屑病的鳞屑产生；与目前常用的糖皮质激素、维生素D3衍生物相比，臭氧油无引起副作用及不适感，尤其对于孕期及育龄期妇女，臭氧油治疗占了十分重要的位置。
7.臭氧关节腔灌注减轻关节型银屑病的炎性反应，达到止痛的目的。
温馨提示：臭氧治疗技术，让您远离皮肤病、高血压，高血脂，高尿酸，高血糖；让您远离心脑血管病；让您远离各种慢性疼痛。
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