地黄类药物作用机制
地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：
1.正性肌力作用：
洋地黄类药物可通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
2.影响心脏电生理：
洋地黄类药物可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，故能减慢心率，有负性频率作用。
洋地黄类药物可提高浦肯野纤维的自律性并缩短其有效不应期；激活钙-钙调蛋白激酶Ⅱ诱导的心肌细胞肌浆网兰尼碱受体（RyR）磷酸化，增加肌浆网内Ca2+的自发性泄漏，增强心脏的自主活动；诱导的细胞内Ca2+增多会引起延迟后除极，从而引起期前收缩和持续性室性心律失常。
3.调节神经内分泌系统：
治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减少肾素分泌。
药代动力学
临床应用建议要点：
洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
洋地黄类药物临床应用推荐流程图
其一：心力衰竭
定义心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。
主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
心衰分类和诊断标准慢性HFrEF的治疗流程（1）
对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。
先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。
当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好；
若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。
部分HFrEF患者可同时给予小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
（2）
患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：
若仍有症状，eGFR≥30ml·min?1·1.73m?2、血钾5.0mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；
若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；
若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；
若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。
（3）
若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。
详解流程图注意点对于LVEF35%，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。
已使用地高辛者不宜轻易停用。
对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。
不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。
无症状的患者（NYHA心功能Ⅰ级）不宜使用地高辛。
药物推荐使用洋地黄适应证（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛；
（2）急性心衰合并房颤（心室率次/min）的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率；
（3）心功能Ⅰ-Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率；
（4）心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率；
（5）心衰症状严重的HFrEF患者，可考虑使用地高辛降低心衰住院风险。
禁忌症（1）病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；
（2）二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；
（3）心率50次/min；
（4）预激综合征；
（5）肥厚型梗阻性心肌病；
（6）室性心动过速或心室颤动（室颤）；
（7）心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（8）窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；
（9）高钙血症、高钾血症；
（10）甲状腺功能亢进。
慎用情况心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。
其二：房颤
何为房颤？房颤的分类适应症（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制；
（2）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF40%）可选用静脉洋地黄类药物。
注意事项心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
房颤心室率控制包括急性期和长期心室率控制。
常用药物：
1.β受体阻滞剂、
2.洋地黄类药物、
3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫、维拉帕米）。
临床实践中通常需要联合用药以达到较好的心室率控制目标。
对血流动力学稳定的患者，通常口服给药控制心室率。
需要尽快控制心室率时，可静脉给药或电复律。
心室率控制的药物选择和目标需根据患者的症状、心脏基础疾病、是否伴有心衰、LVEF、血流动力学状态等因素综合判断。
地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物
β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。
对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
房颤患者进行超声心动图评估LVEF时应连续测量几个心动周期（如5~10个），取平均值。
对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地黄类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。
当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地黄类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能下降及失代偿性心衰患者。
静脉洋地黄类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。
房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在次/min。
用法、用量、监测
药物相互作用1.与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布美他尼（制品为丁尿胺)、依他尼酸(利尿酸)等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。2.与制酸药(尤其三硅酸镁)或止泻吸附药如白陶土、果胶、考来烯胺(消胆胺)和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素、对氨水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心甙吸收而导致强心甙作用减弱。3.与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。4.有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者，不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿剂与本品同用时，常须给予钾盐，以防止低钾血症。5.β受体阻滞剂与本品同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。
但并不排除β阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常。
6.
与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍，提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度。
即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之故。
两药合用时应酌减地高辛用量1/2-1/3。
7.与维拉帕米、地尔硫、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。8．螺内酯可延长本品半衰期，需调整剂量或给药间期，随访监测本品的血药浓度。9.ACEI及其受体拮抗剂可使本品血药浓度增高。10.依酚氯胺(腾喜龙)与本品合用可致明显心动过缓。11.吲哚美辛可减少本品的肾清除，使本品半衰期延长，有中毒危险，需监测血药浓度及心电图。12.与肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量。13.洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎，尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞。14.红霉素由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。15.甲氧氯普胺因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约25%。普鲁本辛因抑制肠道蠕动而提高地高辛生物利用度约25%。16.禁忌与钙注射剂合用。17.不宜与酸、碱类配伍。
！图表（部分药物）药物过量的处理
参阅西地兰
西地兰起作用时是通过体内释放地高辛起作用，故中毒时是测地高辛中毒。1．地高辛中毒浓度为＞2.0ng/ml。2．如给予负荷量，需了解患者在2-3周之前是否服用过任何洋地黄制剂，如有洋地黄残余作用，需减少地高辛剂量，以免中毒。3．强心甙剂量计算应按标准体重，因脂肪组织不摄取强心甙。4．推荐剂量只是平均剂量，必须按照患者需要调整每次剂量。5．肝功能不全者，应选用不经肝脏代谢的地高辛。6．肾功能不全者，不宜应用地高辛，应选用洋地黄毒甙。7．洋地黄化患者常对电复律极为敏感，应高度警惕。8．透析不能从体内迅速去除本品。9．在本品引起严重或完全性房室传导阻滞时，不宜补钾。10．肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。11．传统的治疗心力衰竭是在数日(1～3日)内给本品较大剂量(负荷量)以达到洋地黄化，然后逐日给以维持量来弥补消除量。
目前认为，半衰期较短的本品(半衰期平均为36小时)，每日口服0.25mg，经5个半衰期(约6～8日)亦可达到最终血药浓度(洋地黄化)的96%，既达到治疗效果，又避免洋地黄中毒。
如不能达到治疗效果，可适当增加剂量。
如病情较急，为较快达到有效浓度，仍需先给负荷量，但剂量需个体化。12．当患者由强心甙注射液改为本品时，为补偿药物间药动学差别，需要调整剂量。13．应静脉给药，因为肌肉注射有明显局部反应，且作用慢、生物利用度差。
过量/中毒处理
参阅西地兰
本品过量及毒性反应的处理：轻度中毒者，停用本品及利尿治疗，如有低钾血症而肾功能尚好，可给以钾盐。
心律失常者可用：
(1)氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效。(2)苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，因而有解毒效应。成人用-㎎加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1㎎，每日3-4次。(3)利多卡因，对消除室性心律失常有效，成人用50-㎎加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。(4)阿托品，对缓慢性心律失常者可用。成人用0.5-2㎎皮下或静脉注射。(5)心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时，可安置临时起搏器。异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率。(6)依地酸钙纳，以其与钙螯合的作用，也可用于治疗洋地黄所致的心失常。(7)对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与地高辛免疫Fab片段，每40㎎地高辛免疫Fab片段，大约结合0.6㎎地高辛或洋地黄毒甙。(8)注意肝功能不良时应减量。同时服用苯妥英纳、苯巴比妥、保泰松、利福平会使血中洋地黄毒甙浓度降低50%。
参考文献：
1.内科学.第九版
2.药理学.第九版
3.洋地黄类药物临床应用中国专家共识.中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会
4.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组中国医师协会心力衰竭专业委员会
5.相关药物说明书
来源：离床医学
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